TRATAMENTOS – RADIOTERAPIA

Introdução

A radioatividade foi descoberta em 1895 por Wilhelm Conrad Röntgen e dentro de um ano começou a ser utilizada para fins terapêuticos e de diagnóstico. Cem anos depois, a radioterapia tem sido firmemente estabelecida como um dos principais métodos de tratamento do câncer e é usada em mais de 50% de pacientes humanos com câncer.  Na medicina veterinária, o uso da radioterapia tem sido relativamente raro quando comparada com cirurgia e quimioterapia. Porém, o uso limitado da radioterapia tem origem maior devido a falta de financiamentos e perícia do que a uma falta de indicação médica.

O que é a Radioterapia?

A radiação ocorre em várias formas, incluindo fótons, que são pacotes de energia ( raios-X e raios Gama), e partículas subatômicas, que incluem os elétrons, partículas alfa, prótons e  nêutrons. Independentemente do tipo, quando a radiação interage com a matéria ocorre um depósito de energia, que faz com que haja uma excitação ou ionização que pode levar à quebra de ligações químicas e a formação de radicais livres. Radicais são moléculas com eletróns desemparelhados na camada orbital atômica mais externa e são fortemente reativos com moléculas adjacentes. Essas interações moleculares e químicas formam o mecanismo básico de como a radiação irá afetar as células. Primeiramente, a radiação destruirá as células causando danos ao DNA. A  Radioterapia consiste no uso de várias formas de radiação para tratar condições como o câncer.

Há três principais métodos de tratamentos, que incluem:

1- Teleterapia: Também chamada de radioterapia externa é a modalidade mais comumente utilizada. Ela consiste no uso de uma máquina que irá emitir um feixe externo de radiação no paciente. As máquinas utilizadas incluem os equipamentos de ortovoltagem, aceleradores lineares e bombas de cobalto.

2- Braquiterapia: É o uso de implantes de materiais radioativos para emitir a radiação diretamente no tumor.

3- Medicina Nuclear: é a administração sistêmica de substâncias radioativas que têm por alvo os tumores.

Teleterapia

 

Dose e efeitos

A radiação interage com as células por meio da transferência de energia, portanto a dose é medida em unidades de energia depositadas por massa de tecido. Duas unidades têm sido utilizadas para descrever a dose de radiação: Gy (“Gray”- a unidade padrão aceita) e a Rad ( Unidade mais antiga, mas ainda utilizada por alguns). As seguintes equações descrevem as unidades para as doses de radiação:

1 Gy = 1 joule/kg

1 rad = 100 ergs/g

1 Gy = 100 rad

Os efeitos da radiação em tecidos normais ou em tumores dependem da dose. No contexto da radioterapia, os tecidos normais se dividem em dois tipos: os que respondem de início e os que respondem tardiamente, com base no período em que a toxicidade da radiação é exibida. Para os tecidos que respondem de início, a toxicidade é vista dentro de semanas de exposição à radiação, já para os tecidos que respondem tardiamente, a toxicidade não é clinicamente evidente por meses ou anos após o tratamento. Os tecidos que respondem de início são aqueles de contínua divisão, enquanto que os de resposta tardia são geralmente aqueles que não são mitoticamente ativos. Exemplos de tecidos que respondem inicialmente incluem camadas epiteliais da pele ou mucosas e medula óssea. Tecidos de resposta tardia incluem, por exemplo, tecido nervoso e ósseo. A maioria dos órgãos contém células que estão nas duas categorias.

Há uma série de maneiras em que o veterinário oncologista procura explorar as diferenças dos tecidos normais e tumorais para melhorar o resultado terapêutico, que incluem:

1- Fracionamento

2- Localização precisa do tumor

3- Terapia planejada multimodal

4- Planejamento do tratamento de computador

5- Posicionamento

6- Instrumentação

7- Sensibilizantes

Fracionamento da dose: Desde 1920 é sabido que a radioterapia é mais eficaz e melhor tolerada quando a dose de radiação é emitida em pequenos e múltiplos tratamentos ao invés de emitida a dose total de uma vez só. “Frações”são tratamentos individuais de radiação. Três variáveis ditam a resposta dos tecidos à radiação, são elas: dose total, tamanho da fração, duração do protocolo terapêutico.

Dose Total: é relacionada à resposta do tumor e à toxicidade. Quanto maior a dose de radiação emitida, melhores as chances de controle do tumor duráveis. Entretanto, quanto maior a dose, maior a toxicidade, tanto a aguda quanto a crônica.

Tamanho da fração: Quanto maior a fração utilizada maior será a probabilidade de desenvolvimento de um efeito tardio à radiação. Quando frações maiores são utilizadas se faz necessário a diminuição da dose total a fim de se evitar o aumento da probabilidade de ter um efeito tardio irreversível da radiação. Assim também quando a fração é diminuída a dose total tem de ser aumentada para melhorar o controle do tumor.

Duração do tratamento:  Quanto mais longo o protocolo de radiação, menores e mais brandos serão os efeitos agudos da radiação. Infelizmente, isso pode também ser associado com uma maior oportunidade do tumor fazer uma repopulação durante o tratamento. Particulamente, para tumores de crescimento rápido, fornecer a dose em curtos períodos de tempo pode melhorar o controle do tumor. Contudo, fazendo isso poderá ocorrer também um aumento de efeitos agudos.

Para cada paciente tratado com a irradiação, o oncologista deverá prescrever um protocolo de dose e de fracionamento.

 A primeira consideração é o objetivo da terapia – o tratamento pode ser curativo ou paliativo. A decisão por qual tratamento prosseguir é baseada no comportamento biológico do tumor, na qualidade de vida do animal e nas expectativas e desejos do proprietário. Em casos de tratamento curativo, o tratamento prescrito deve fornecer uma dose suficiente para que haja uma alta probabilidade de controle do tumor. A dose deve ser fornecida com o protocolo de fracionamento prescrito pelo seu veterinário. Em casos de tratamento paliativo o objetivo é melhorar a qualidade de vida do animal, usado quando o tumor tem poucas chances de ser curado por irradiação mas está causando um desconforto considerável. O tratamento paliativo é particularmente útil em casos de alívio de dor óssea causada por tumor primário ou metástase.

Plano de tratamento: Pode ser gerado à mão ou por computador (software). O oncologista deverá trabalhar em como a dose do feixe de radiação será distruibuído no tecido. No plano será detalhado o número de feixes a ser utilizados, a forma dos campos de tratamento e a dose emitida por cada feixe, para que o volume tumoral seja atingido e o tecido normal seja poupado.

Administração do tratamento: O melhor plano de tratamento pode falhar caso não seja entregue corretamente. O paciente precisa permanecer imóvel por vários minutos depois de posicionado corretamente e o pessoal precisa deixar a sala durante a irradiação. Portanto, anestesia geral é necessária para a radioterapia em animais. O paciente necessita estar posicionado precisamente como planejado para evitar que áreas acometidas por tumor não sejam atingindas ou áreas normais recebam irradiação. Ferramentas para verificar o posicionamento do paciente incluem simuladores e radiografias. Em alguns casos de unidades muito bem equipadas é possível ter um sistema de imagem preciso, sendo possível verificar o posicionamento e se a área precisa ser maior/menor.

Combinando radioterapia com outras modalidades de tratamento

            O objetivo de combinar terapias é aumentar o controle do tumor enquanto há uma diminuição de dano ao tecido normal, um conceito conhecido como ganho terapêutico.

 Combinando Radioterapia com Cirurgia

            Tanto dados teóricos quanto dados práticos demonstram um bom ganho terapêutico quando a radioterapia e a cirurgia são combinadas apropriadamente. A cirurgia pode ser mais falha provavelmente na periferia do tumor, onde partes microscópicas de tumor possam ter sido deixadas para trás. Porém,nesse caso a maior parte do tumor pode ser retirada frequentemente. As células na periferia do tumor tendem a ser bem oxigenadas e cíclicas, o que torna estas células mais sensíveis à irradiação, enquanto as células de dentro de uma massa volumosa podem ser mais resistentes à radiação. O sucesso da combinação da cirurgia com a radioterapia exige muita consideração das conseqüências da cirurgia, da seqüência de administração das duas modalidades e do tempo de administração.

            Um bom plano de radioterapia não pode ser gerado somente a partir de uma cicatriz cirúrgica ou de um laudo médico descrevendo margens incompletas. Quando a probabilidade de ressecção em bloco é baixa, o objetivo da cirurgia é reduzir a carga tumoral em níveis subclínicos ou microscópicos. Se isso requer comprometimento funcional ou grave comprometimento cosmético, a cirurgia pode impactar negativamente no ganho terapêutico, aumentando o dano ao tecido normal. Da mesma forma, o ganho terapêutico pode ser prejudicado quando a redução da carga tumoral deixa doença grave. Neste caso, a cirurgia não reduziu a carga tumoral suficiente para permitir uma capacidade boa de resposta a radiação. A resposta pode estar comprometida também devido a suprimento de sangue interrompido e hipóxia subseqüente.

A sequência de cirurgia e radioterapia deve ser considerada antes de se começar um curso de tratamento. Ela influencia no tamanho do campo, no processo de cura da lesão, no suprimento sanguíneo, na cinética de crescimento do tumor e em relação à metástase. Todos esses assuntos devem ser considerados para determinar um plano de tratamento ótimo.

Radioterapia e Quimioterapia 

Indicações para quimioterapia incluem um tipo histológico sensível,como linfomas e leucemias, ou uma alta probabilidade metastática. Existem dois casos nos quais a quimioterapia pode ser combinada com a radioterapia para melhorar o resultado do tratamento. Primeiro, a quimioterapia pode ser útil para tratar doenças sistêmicas ou metástases que não serão abordadas por irradiação local. Segundo, alguns agentes quimioterápicos podem agir como sensibilizantes da radiação, agindo sinergicamente com a radiação para aumentar a letalidade além do nível esperado de efeitos aditivos puros. Porém nem todas as drogas que sensibilizam as células para a irradiação aumentam o ganho terapêutico alcançado somente pela radioterapia. É preciso que os sensibilizantes aumentem a sensibilidade do tumor sem aumentar a sensibilidade dos tecidos normais no mesmo grau. Outros sensibilizantes da radioterapia incluem drogas que tenham como alvo as células resistentes do tumor e as com hipóxia. Terapias alvo mais novas incluindo agentes antiangiogênicos também estão sendo exploradas para sinergismo com irradiação.

Fonte:

 MCNIEL, ELIZABETH. Introduction to Radiation Therapy. Department of Small Animal Clinical Sciences, Michigan State University, East Lansing, Michigan.